潍坊市单病种群体管理指南——成人呼吸睡眠暂停（年版）
一、疾病筛查规范
(一)诱因或危险因素
1.肥胖：BMI超过标准值的20％或以上，即BMI≥28kg／m2。
2.年龄：成年后随年龄增长患病率增加；女性绝经期后患病率增加，有资料显示70岁以后患病率趋于稳定。
3.性别：女性绝经前发病率显著低于男性，绝经后与男性无显著性差异。
4.上气道解剖异常：包括鼻腔阻塞(鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉及鼻部肿瘤等)、II度以上扁桃体肥大、软腭松弛、悬雍垂过长或过粗、咽腔狭窄、咽部肿瘤、咽腔黏膜肥厚、舌体肥大、舌根后坠、下颌后缩及小颌畸形等。
5.具有OSA家族史。
6.长期大量饮酒和／或服用镇静、催眠或肌肉松弛类药物。
7.长期吸烟可加重OSA。
8.其他相关疾病：包括甲状腺功能低下、肢端肥大症、心功能不全、脑卒中、胃食管反流及神经肌肉疾病等。
（二)具有以下情况的患者是OSA高危人群：肥胖，难治性高血压，充血性心力衰竭，心房颤动，夜间心律失常，脑卒中，肺动脉高压，职业司机，减重人群。
（三)筛查：目前不建议在无症状的普通人群中进行OSA筛查。但对不明原因的白天嗜睡、难治性高血压患者以及具有OSA危险因素的患者应进行OSA的诊断和评估。医院可应用STOP-Bang问卷对可疑OSA患者进行筛查和分度。见表1。
表1STOP-Bang问卷
二、疾病评估标准
（一）简易诊断方法和标准：适用于缺乏专门诊断仪器的基层单位，主要根据病史、体检、血氧饱和度(SpO2)监测等，其诊断标准如下：
1、至少具有2项主要危险因素，尤其是表现为肥胖、颈粗短或有小颌或下颌后缩、咽腔狭窄或有扁桃体Ⅱ度肥大、悬雍垂肥大，或甲状腺功能低下、肢端肥大症或神经系统明显异常。
2、打鼾、夜间呼吸不规律或有屏气和憋醒(观察时间应≥15min)。
3、夜间睡眠节律紊乱，特别是频繁觉醒。
4、白天嗜睡(ESS评分＞9分)。
5、SpO2：监测趋势图可见典型变化、氧减指数(ODI)＞10次/h。
6、引起1个及以上重要器官损害。
符合以上6条者即可做出初步诊断，有条件的单位可进一步进行多导睡眠监测(polysomnography，PSG)或便携式诊断仪(portablemonitoring，PM)监测。
（二）诊断标准
1、临床出现以下症状任何一项或以上：
（1）白天嗜睡、醒后精力未恢复、疲劳或失眠。
（2）因夜间憋气、喘息或窒息而醒。
（3）习惯性打鼾、呼吸中断。
（4）高血压、冠心病、脑卒中、心力衰竭、心房颤动、2型糖尿病、情绪障碍、认知障碍。
2、PSG或PM监测：AHI＞5次／h，阻塞型事件为主。
3、无上述症状，PSG或PM监测：AHI＞5次/h,阻塞型事件为主。
符合条件1和2，或者只符合条件3者可以诊断成人OSA。
（二）OSA病情分度
应当充分考虑临床症状、合并症情况、AHI及夜间SpO2：等实验室指标，根据AHI和夜间最低SpO2，将OSA分为轻、中、重度，其中以AHI作为主要判断标准，夜间最低SpO2作为参考。见表2。
表2成人阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）病情分度
三、就医指导意见
解除睡眠呼吸暂停，纠正睡眠期低氧，改善睡眠结构，提高睡眠质量和生活质量，降低OSA的相关合并症发生率和病死率。
1、危险因素控制：对OSA患者均应进行多方面的指导，目前认为肥胖是OSA的独立危险因素，因而所有确诊为OSA的超重和肥胖者均应有效控制体重，包括饮食控制、加强锻炼。戒酒、戒烟、慎用镇静催眠药物及其他可引起或加重OSA的药物。
2.病因治疗：纠正引起OSA或使之加重的基础疾病，如应用甲状腺素治疗甲状腺功能减低等。
3.体位治疗(侧卧位睡眠)：应进行体位睡眠培训，尝试教给患者一些实用办法。现已研发出多种体位治疗设备，包括颈部振动设备、体位报警器、背部网球法、背心设备、胸式抗仰卧绷带、强制侧卧睡眠装置、侧卧定位器、舒鼾枕等，但其疗效还有待今后进一步观察和评估。
4.无创气道正压通气治疗：是成人OSA患者的首选和初始治疗手段。
(1)无创气道正压通气治疗的适应证和注意事项：
无创气道正压通气治疗的适应证：
①中、重度OSA(AHI＞15次／h)。
②轻度OSA(5次/h≤AHI≤15次/h)但临床症状明显(如白天嗜睡、认知障碍及抑郁等)，合并或并发心脑血管疾病、糖尿病等。
③0sA患者围手术期治疗。
④经过手术或其他治疗[如悬雍垂腭咽成形(UPPP)手术、口腔矫治器等]后仍存在的OSA。
⑤OSA合并慢性阻塞性肺疾病，即“重叠综合征”。
无创气道正压通气治疗必须在专业医务人员的指导下实施。遇到下列情况时，临床医师应根据患者的具体情况，权衡利弊，酌情选择应用：
①X线胸片或CT检查发现肺大泡。
②气胸或纵隔气肿。
③血压明显降低[血压低于90/60mmHg(12/8kPa)]或休克时。
④急性心肌梗死患者血流动力学指标不稳定者。
⑤脑脊液漏、颅脑外伤或颅内积气。
⑥急性中耳炎、鼻炎、鼻窦炎感染未控制时。
⑦青光眼。
(2)呼吸机工作模式选择：
①CPAP：首选。
②自动气道正压通气(autotitratingpositiveairwaypressure，APAP)：适用于CPAP不耐受者。
此外，有些OSA患者的严重程度随着体位、睡眠分期、饮酒和药物等因素的变化明显，也可考虑应用APAP。
③双水平气道正压通气(bilevelpositiveairwaypressure，BPAP)：适用于治疗压力超过15cmH2O，(1cmH2O=0.kPa)，或不能接受或不适应CPAP者，以及合并慢性阻塞性肺疾病或肥胖低通气综合征的患者。
(3)气道正压通气的压力调定：设定合适的无创通气的压力水平是保证疗效的关键。理想的压力水平是指能够消除在各睡眠期及各种体位睡眠时出现的呼吸暂停及打鼾所需的最低压力水平，并保持整夜睡眠中的SpO2：在正常水平(＞90％)，并能为患者所接受。压力滴定的方法包括人工CPAP或BPAP滴定、自动滴定和分段诊断滴定。如果需要进行人工滴定和分段诊断滴定，医院治疗。对于无合并症的中重度OSA患者，可考虑行APAP压力滴定。当晚对患者进行治疗相关知识教育并选择合适的鼻面罩连接APAP后让患者入睡，第2天根据自动分析报告确定治疗压力。其结果需有经验的医师判读，以识别可能存在的漏气或其他异常。一般选择90％～95％CI的压力水平。临床症状或患者体验不满意，医院重新进行睡眠实验室压力滴定。
人工压力滴定需要在PSG监测下进行。初始压力的设定可以从较低的压力开始，如4～6cmH2O，多数患者可以耐受。临床观察有鼾声或呼吸不规律，或血氧监测有SpO，下降、睡眠监测中发现呼吸暂停时，将CPAP压力上调0.5～1.0cmH2O；鼾声或呼吸暂停消失，SpO2平稳后，保持CPAP压力或下调0.5～1.0cmH20观察临床情况及血氧监测，反复此过程以获得最佳CPAP压力。
分段压力滴定，即同一夜先进行PSG诊断分析，后实施压力滴定，分段滴定常规采取CPAP模式。若滴定压力已达到15cmH2O仍不能消除阻塞型呼吸事件，考虑更换为BPAP模式，但为获取BPAP理想压力值，需再次进行整夜压力滴定。
(4)气道正压通气治疗的疗效体现：
①睡眠期鼾声、憋气消退，无间歇性缺氧，SpO2正常。
②白天嗜睡明显改善或消失，其他伴随症状显著好转或消失。
四、基层首诊要求
目的是诊断及及对哮喘患者进行病情评估。
评估内容包括病史、体格检查及辅助检查等：
1.病史既往是否有呼吸道症状；是否存在吸烟、饮酒等因素；是否有长期服用镇静催眠药物史；既往是否有高血压、糖尿病、肥胖疾病；是否存在父母及直系亲属肿瘤疾病及慢性呼吸道疾病；女性月经史。
2.体格检查
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(1)身高、体重、BMI。
(2)体格检查：包括血压(睡前和醒后血压)、颈围、评定颌面形态(重点观察有无下颌后缩、下颌畸形)、鼻腔、咽喉部的检查(特别注意有无悬雍垂肥大、扁桃体肿大及其程度)、舌体肥大及腺样体肥大，心、肺、脑、神经系统检查等。
3.辅助检查：
(1)血常规检查：特别是红细胞计数、红细胞压积(HCT)、红细胞平均体积(MCV)、红细胞平均血红蛋白浓度(MCHC)。
(2)动脉血气分析(必要时)。
(3)x线头影测量(包括咽喉部测量)及x线胸片(必要时)。
(4)心电图。
(5)病因或高危因素的常规检查。
(6)可能发生的合并症的相应检查。
(7)部分患者应检查甲状腺功能。
3.诊断评估：并存疾病或并发症诊断、生活方式评估、社会心理因素评估、其他临床问题诊断评估。
五、双向转诊指引
（一）上转
以医院转诊以确诊或治疗：
1.临床上怀疑为OSA而不能确诊者。
2.清醒状态下合并肺泡低通气或者可疑睡眠低通气。
3.慢性心功能不全。
4.脑卒中、癫痫、阿尔茨海默病及认知功能障碍。
5.可疑神经肌肉疾病。
6.长期服用阿片类药物。
7.严重失眠或其他睡眠疾病。
8.需要进行无创通气治疗、佩戴口腔矫治器、外科手术而本机构不具备专业条件。
（二）下转
1.初次发现OSA及疑似者，医院明确诊断和确定治疗方案且控制稳定这边。
2.OSA相关并发症发作病情危急者，医院情况控制稳定，可继续转至基层医师对患者进行长期监测和随访管理。
六、随访服务规定
（一）建立健康档案
为患者建立健康档案，由专门的家庭医师定期对患者进行随访。
（二）随访评估
1.病情总体随访：确诊为OSA的患者如未接受积极的治疗方法(如CPAP、口腔矫治器及外科手术等)，应注意病情的变化，特别是其家属应注意患者夜间鼾声的变化，有无憋气及白天嗜睡的情况，鼾声时断时续或白天嗜睡加重均提示患者病情可能恶化或进展，应及时就诊复查PSG，必要时采取积极的治疗。
2.已应用上述治疗的患者参考以下的条目进行随访观察。
（1）CPAP：压力调定后，患者带机回家进行长期家庭治疗，治疗初期需进行密切的随访工作并纳入长期管理，一般要求接受治疗的第1周、第1个月和第3个月时应进行严密的随访，了解患者治疗过程中有何不适，评估疗效、依从性及耐受性，将随访内容记录在病案中，并及时处理相关问题，必要时应行CPAP压力的再调定，以保证患者长期治疗的依从性。长期管理是提高疗效的基础，每半年或1年应进行规律随访。
（2）口腔矫治器及外科手术：治疗后3、6个月应复查PSG，以了解其疗效，对于不能耐受或效果不佳的患者应尽快改用疗效更肯定的治疗方法，如CPAP等。
3.依从性是保证无创正压通气治疗效果的关键因素，需重视提高患者治疗的依从性。依从性良好的标准：1个月内超过70％的夜晚接受无创气道正压通气治疗≥4h／晚。
（三）健康教育
1.疾病常识教育：使患者了解OSA的发病机制和危害，增强
战胜疾病的信心；
2.需注意戒烟、避免二手烟刺激；
3.注意合理膳食、适度运动、避免肥胖；
4.肥胖者进行减肥；
5.积极控制上气道炎症性疾病；
6.体位性OSAHS患者，可采取侧卧位睡眠；
7.重视高血压、糖尿病等基础疾病、易共患疾病的治疗；
8.睡前禁服镇静催眠药物；
9.正确使用呼吸机，根据其呼吸机参数记录，进行OSAHS疾病控制情况的监测；
10.病情自我监测和管理。
