杭州治疗白癜风效果最好的医院 http://pf.39.net/bdfyy/zjft/160116/4759412.html??近20年来心脏再同步化治疗（cardiacresynchronizationtherapy,CRT）作为一种新的非药物疗法，是慢性心力衰竭（chronicheartfailure,CHF）治疗史上的一座里程碑，显著降低了住院率和病死率。但仍有20~30％的患者疗效不佳（无应答）。CRT无反应多与未能很好地解决心室的失同步有关，左室多点起搏技术可能同时起搏三维空间上相距较远的左室心肌，理论上能使左心室收缩更同步、更生理，提高应答率，改善临床预后。
??左心室多点起搏技术（圣犹达公司）
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MultiPoint?pacing功能（MPP）
MPP功能是在结合Quartet?左室四极导线的基础上提供左室双位点起搏，在有瘢痕的情况下能使左室收缩更协调一致。Quartet?左室四极导线的电极头端到中间2是20mm，中间2到中间3是10mm，中间3到近端4是17mm，电极头端到近端4总的距离为47mm。
??MPP可以允许LV优先或RV优先，左室双脉冲和右室脉冲间的VV间期都可以分别程控。有10种向量组合，起搏顺序和时间间期的组合可以高达上千种。一般推荐2种有效程控方案：
??A.解剖学传导为指导：LV1选择最远电极，LV2选择最近电极，最短起搏间期（5ms）。
??B.以电学传导为指导：LV1选择最长传导时间的电极，LV2选择最短传导时间的电极，最短起搏间期(5ms)。
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MPP临床证据
目前应用MPP提供左室双位点起搏已有数千例植入病例，11个已完成的临床研究，共纳入例，超过15篇学术论文及50篇摘要。对44名植入MPP的患者评估急性期效果，与传统BiV相比，MPP技术可以增加MPP增加dP/dt[max],每搏输出量和左室射血分数，与传统BiV起搏相比，MPP改善急性舒张功能，降低－dP/dt（min），舒张末期压力，可改善左室功能。
??年发表的意大利76个中心，纳入名患者的注册研究(IRON－MPP)结果显示：①相比传统双室起搏，MPP能够激动左室更大部位，进而减少激动时间的延迟和QRS的宽度（p＜0.），心脏超声同步性评估显示MPP显著优于BiV，并且对于63％的患者至少有一种MPP设置能显著减少(20％以上）电学不同步性从而获益。②MPP改善短期血流动力学：研究显示相比传统同步起搏方式，MPP能够显著改善LV短期血流动力学，植入后12个月随访，传统双室起搏组中12/21(57％)患者和MPP组中16/21(76％)患者认为是有反应(ESV减少≥15％)，MPP组得到ESV减少和EF增加均显著优于传统双室起搏组。③MPP相比传统双室起搏，能够更有效缩短QRS波宽并提高EF值。MPP组的QRS改变值(基线QRS的相对变化比例)显著优于传统双室起搏组(17％±21vs12％±20;p0.0)，6个月后随访期MPP组EF改善显著高于普通CRT组(42±8％vs35±10％,p0.)和基线组(p0.)。④MPP能够同样改善CRT患者的短期血流动力学，无论其QRS宽度和导线位置。如果开始植入就接受MPP的患者，与传统双室起搏相比，在12个月后CRT反应率绝对值增加19％，无反应率相对降低44％。
??MultiPoint?Pacing美国IDE研究，评估MPP在有CRT－D指征的心衰患者中的安全性和有效性，为前瞻性、多中心、随机、双盲、非劣效性试验，纳入名患者，49个中心，使用临床综合评分（CCS）评估3个月和9个月的反应率，CCS包括:NYHA、PatientGlobalAssessment(PGA)、HFevents、Cardiovasculardeath，MPP?到达的安全性:93.2％免于系统相关并发症，入组患者整体反应率高，很可能与使用Quadripolar四极电极相关，经过3个月的BiV起搏，仅有22％的患者仍然在心功能III/IV级（基线是61％），CRT反应率高达77％。亚组分析显示，当MPP的两个左室起搏位点被程控为大的空间间距（≥30mm）和短的室内延迟（5ms）时，反应率最高。这些结果增加了更多的临床证据，多位点起搏（MPP）可以改善CRT反应率。
??一项前瞻性、多中心、随机性试验MORE－CRTMPP?PHASE第1阶段研究设计，旨在观察在经6个月传统BiV治疗后确定为无反应的患者中研究MPP?相较于BiV治疗的影响，未预先规定MPP?程控，在6个月和12个月使用LV逆向重构评估应答者的状态，主要终点：两组之间在反应率方面不存在显著差异，MPP?为31.8％，BiV为33.8％（p=0.65，ns），被程控最佳MPP?（n=68）的患者，反应率为45.6％，而MPP?/其他程控的患者的反应率为26.2％（n=），且程控为最佳MPP?患者没有特异性特征(包括缺血和非缺血)，结果证实优化程控对MPP?的效果具有重要影响，最佳程控（解剖学分离）是MPP?获益的关键。PHASEII的研究目前正在进行中，以提供当正确和有效程控时与MPP?效果相关的更多结论性结果，预计将于年9月完成。
??年HRS公布的最新临床研究，6家欧盟中心，86名患者，随访6－12个月，具有不同基线特征的患者在使用MultiPointPacing后均表现出反应改善，特别是基线时更健康的患者程控为MPP，其总体CRT反应率为80％，ESV减小26％±15％，CRT反应的定义：ESV减小≥15％，基线时NYHAII级患者的CRT反应率显著优于基线时NYHAIII级患者，基线EF≥30％患者的CRT反应率也显著优于基线EF30％的患者。
??意大利IRON－MPP的研究数据，了解MultiPoint?Pacing对使用寿命的影响，收集名CRT－D患者的电池数据，在植入时，名（43％）患者被程控为MultiPointPacing启用，名（57％）患者被程控为MultiPointPacing关闭，与MultiPointPacing关闭相比，MultiPointPacing启用使预期总电池使用寿命减少了0.45年（图A），从6.7±1.2年降至6.2±1.2年。但带来的临床效果远远超过0.45年电池的价值。
??圣犹达公司研发的左心室多点起搏技术（MPP），是在结合Quartet?左室四极导线的基础上提供左室双位点起搏，使左室收缩更协调一致。较双静脉左室双部位起搏手术的复杂度降低，减少膈神经刺激，减少心底部起搏的概率，减少术后电极脱位的风险，有利于获得低阈值位点并保持长期稳定起搏，是提高CRT反应率的重要方法。MPP被越来越多的证据证实是安全和有效的，并不明显影响电池寿命，能明显改善左心室血流动力，随访结果证明MPP可提升CRT反应率从而改善远期预后。总之，随着科技的发展和创新，越来越多的新技术融入CRT治疗中，使CRT治疗效果不断增强，患者更加受益。
专家简介
陈秋雄，医院，心血管科大科主任，教授、主任医师、博士生导师
美国南加州大学医学院医疗中心心内科博士后
中国医师协会中西医结合医师分会心衰专委会主任委员
广东省中西医结合学会心血管介入专业委员会主任委员
广东省介入性心脏病学会起搏与电生理分会主任委员
中华中医药学会全国心血管疾病介入诊疗培训基地（医院）负责人
广东省心血管疾病介入诊疗技术临床应用专家委员会专家
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