治疗白癜风好的医院 http://yyk.39.net/bj/zhuanke/89ac7.html随着人口老龄化，老年心力衰竭（心衰）患者发病率逐渐增长。在美国，大约有1%~2%的成年人患有心衰，而且发病率逐年增高。在65岁以上的慢性心衰患者中，超过50%的患者为射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）；在老年女性患者中，约80%的新发心衰为HFpEF。
随着医学的进步，射血分数下降的心力衰竭（HFrEF）患者的生存率逐步提升，但HFpEF患者的生存率并没有改善，而且健康和经济负担与HFrEF相当。因此，HFpEF是目前心衰研究的热点。在中国心脏大会（CHC）上，国家心血管病中心、中医院*晓红教授就“老年射血分数保留心力衰竭的诊治特点”进行了精彩演讲。
老年HFpEF的病理生理机制
HFpEF重要的特点是多病共存，包括心脏疾病和心脏外疾病。心脏疾病包括：冠心病、高血压和房颤等；心脏外疾病包括：肥胖、糖尿病、慢性阻塞性肺病（COPD）、贫血、慢性肾脏病（CKD）、虚弱、认知功能障碍、脑血管疾病、周围动脉疾病、肝脏疾病、风湿性疾病等。
图1HFpEF病理生理机制（NewparadigmforthepathophysiologyofHFpEF）
来源：ShahSJ,etal.Circulation;:73-90.
图2HFpEF病理生理机制简化版
老年HFpEF的诊断
HFpEF的临床表现与HFrEF类似，表现为严重活动耐力下降、劳力性呼吸困难和疲乏，生活质量下降。急性加重的HFpEF表现为严重呼吸困难、容量超负荷、躯体水肿和肺水肿。
老年HFpEF的诱因包括：饮食不当、依从性降低、收缩压突然升高、房颤、心肌缺血、肾功能异常及肺部感染等。
ACC/AHA心衰指南提出，HFpEF是排除性诊断：典型心衰症状和体征，影像学检查提示LVEF正常，并且除外诸如贫血和甲状腺功能异常等引起患者症状的疾病。年ACC/AHA心力衰竭管理指南认为，在出现呼吸困难的患者中，测定BNP有助于诊断或排除心力衰竭（Ⅰ类推荐）。
ESC急慢性心力衰竭诊疗指南将心力衰竭分成3种类型：HFrEF（LVEF40%）?射血分数中间值的心力衰竭（HFmrEF，LVEF40%~49%）和HFpEF（LVEF≥50%）?HFpEF的诊断需满足以下条件：存在心力衰竭的症状和体征；左心室收缩功能正常，LVEF≥50%；BNP水平35ng/L和（或）NT-proBNP水平ng/L；存在心脏结构及功能受损的客观依据：左心房扩大和左心室肥厚，但左心室不大，舒张功能不全?
表1ESC心衰指南HFpEF、HFmrEF和HFrEF的定义
由于BNP和NT-proBNP血浆水平对随着年龄增长而升高，而且，老年患者常合并多种疾病，高血压等合并症也会引起左心室重构。因此，老年HFpEF的诊断面临着巨大挑战。
老年HFpEF的管理
老年HFpEF的治疗目标为：延缓症状和体征、提高脏器功能和生活质量、预防急性加重和相关再住院、延长寿命。
图3老年HFpEF的管理
1.非药物干预
SimonovicD等人的研究发现，锻炼能早期识别HFpEF；PandeyA等的一项荟萃分析显示，提升患者活动能力和生活质量。SECRET研究显示，肥胖与HFpEF相关，饮食控制可能改善HFpEF。因此，控制体重和饮食，并进行适当运动，对于改善患者的生活质量十分重要。
2.药物治疗
图4HFpEF与HFrEF的治疗对比
利尿剂能够改善老年HFpEF患者的症状，但不能改变预后。因此，ESC心衰指南推荐使用利尿剂来缓解HFpEF患者的症状和体征（I，B）。
没有证据提示RAAS系统拮抗剂能够缓解症状、改善预后、减少全因死亡。
螺内酯治疗并不能降低由心血管死亡、复苏的心脏骤停、心衰住院等组成的复合终点事件发生率；但似乎可以降低再住院率，可以考虑使用。
ESC心衰指南指出，β受体阻滞剂在HFpEF患者缓解症状和改善预后方面并没有足够的证据。有研究显示，奈必洛尔在老年患者中可能减少死亡和再住院的复合终点事件。
EDIFY研究结果提示，伊伐布雷定降低心率并不能改善预后；Medicare-linkedOPTIMIZE-HF研究结果提示，出院时心率低与低死亡率相关，但与未来再住院率无关。
基于cGMP通路（内皮功能）的研究显示，西地那非不能改善HFpEF患者的生活质量。此外，基于LCZ的研究还正在进行中。
3.合并症治疗
年ACC/AHA心力衰竭管理指南建议，对于C期HFpEF患者：
?应根据现有指南控制HFpEF患者的收缩压和舒张压，以减少致残率（Ⅰ，B）
?使用利尿剂改善容量负荷过度所致的症状（Ⅰ，C）
?对于冠状动脉疾病患者，尽管遵循了GDMT，仍考虑症状（心绞痛）或心肌缺血会对症状性HFpEF产生不利影响时，建议进行冠脉血运重建（Ⅱa，C）
?根据现有指南对HFpEF患者的心房颤动进行管理，以改善症状（Ⅱa，C）
?认为HFpEF患者使用β受体阻滞剂、ACEI和ARB来控制血压是合理的（Ⅱa，C）
?或许可以考虑使用ARB来减少患者住院风险（Ⅱb，B）
?HFpEF患者不推荐常规使用营养补充剂（Ⅲ，C）
小结
?目前认为HFpEF是一种“老年综合征（geriatricsyndrome）”
?HFpEF的病理生理机制非常复杂，衰老、多种慢性合并症和多器官共同参与
?包括疾病管理、锻炼、控制体重等在内的非药物治疗，可有效改善患者的生活质量
?药物治疗是心衰研究的热点，但目前研究的阳性结果不多
?未来的研究应阐明更多可能的机制，以及基于各种机制的新治疗策略
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