《BMJHeart》急性心力衰竭患者低钠血症及其预后与右心功能障碍有关低钠血症是心力衰竭（HF）中最常见的电解质失衡，约有20%-25%的HF患者患有低钠血症。它是疾病晚期的标志，也是急性和慢性HF不良结果的重要预测因子。尽管由于动脉充盈而导致精氨酸加压素（AVP）的非渗透性释放可能与低钠血症有关，但尚不清楚HF患低钠血症有害的作用机制和临床特征。在先前的急性心力衰竭（AHF）的研究中，提示低钠血症与患者良好的预后无关。另外，加压素受体拮抗剂无法改善HF患者的生存情况。这些发现表明，AVP释放增加和随之而来的低钠血症可能并不能预测HF的不良预后。相反，可能与导致AVP和低钠血症的病因有关。右心室（RV）功能是包括HF在内的各种心脏疾病患者死亡率的强力预测指标。先前的一些研究提出了低钠血症和RV功能之间的关联。在犬中进行的一项实验表明，低钠血症主要发生在患有右心衰的患者中。两项关于肺动脉高压的前瞻性研究显示了相似的结果，并指出低钠血症与右心衰有关。同样，在韩国急性心力衰竭（KorAHF）登记显示，右HF患者的低钠血症患病率明显高于其他HF亚型（27.1%与20.9%，p=0.）。在这里，我们假设低钠血症可能与AHF患者的RV功能障碍有关，也是预后不良的原因。方法和结果研究人口这是来自KorAHF注册中心的病例对照研究，是一项前瞻性多中心队列研究，旨在描述韩国因AHF住院的患者的特征和临床结局。医院登记的名患者（52.2%），他们的超声心动图数据是可用的。其中例患者（4.2%）表现为严重的持续性低钠血症，为入院时血清钠浓度（sNa）mmol/L，出院前mmol/L。在排除6名透析患者后，纳入了名低钠血症病例。为了通过减少选择偏倚和与低钠血症相关的混杂因素的统计推断来评估低钠血症与RV功能障碍之间的独立关系，我们根据倾向评分（PS）将无低钠血症的对照与低钠血症病例进行了匹配。十二个明显不同的变量包括：酒精，体重指数，高血压病史，新发HF，收缩压和舒张压，脉搏率，血红蛋白，肾素-血管紧张素系统（RAS）阻滞剂，β阻滞剂，醛固酮拮抗剂和利尿剂。我们使用的是1：2最近邻匹配方法，没有替代方法，不包含任何交互。最后，我们将例严重持续性低钠血症患者与例PS的对照患者配对（图1）。图1：纳入研究人群流程图临床资料和随访我们收集了入院，出院和随访期间（每年30天，90天，天和1至5年）的临床信息，实验室结果，心电图，超声心动图和结果。由主治医师收集，没有固定的时间间隔。死亡率数据是通过国家保险记录或死亡记录来收集的。超声心动图评估所有患者均由合格的心脏病专家在入院时使用带有二次成像和3.5MHz换能器的设备进行了全面的超声心动图检查。并根据当前指南进行超声心动图评估。左心室射血分数（LVEF）是使用改良的Simpson法从心尖四腔和两腔的视图计算得出的。如果技术上不允许，则由经验丰富的心脏病专家通过M模式或视觉来评估EF。通过追踪舒张末期和收缩末期的心内膜边界，从RV优化的心尖四腔视图通过分数面积变化（FAC）评估RV功能。将RV功能障碍定义为FAC35%。为了最大程度地减少测量偏差，由两名心脏病专家独立的对RV的FAC进行了测量，最终值由两人协商决定。根据瓣膜形态，腔静脉收缩宽度，近端血流收缩半径和肝静脉血流模式的综合信息，三尖瓣关闭不全（TR）的评分为0（无）至4（严重）。在肋下视图中，距右心房交界处10-20mm处测量下腔静脉（IVC）的直径及其呼吸变化，IVC大小≥20mm，吸气时未下陷≥50％，定义为扩张和增宽。在心脏收缩期经三尖瓣压力梯度峰值上加右心房压估计肺动脉压（PASP）可重复性评估观察者自身和观察者间RV的FAC值的差异。RV的FAC的测量在2周内重复两次，以评估观察者内的变异性。观察者之间的变异性是通过比较两个独立观察者的值来评估的。使用Bland-Altman分析和相关系数评估可重复性。表1：倾向匹配前患者的基线特征基线临床特征在所有患者中（n=，年龄67.8±14.9岁，男性55.7%），有例（23.7%）患者出现低钠血症（sNammol/L），其中例（4.2%）有严重的持续性低钠血症。排除透析患者后，将例严重持续性低钠血症患者与例PS匹配等效者进行比较。未发现明显的基线特征差异。匹配的患者（n=，例持续低钠血症和例对照患者）的平均年龄为69.5±14.3岁，男性为57.8％。高血压，糖尿病和房颤的百分比分别为45.4％，34.8％和39.1％。HF的最常见原因是缺血（40.0％）。这些患者中约有三分之一出现了新发HF（37.4％），另一半被归类为纽约心脏协会（NYHA）的IV级（48.0％）。先前的循证医学疗法包括RAS阻滞剂（50.0％），β阻滞剂（23.6％）和醛固酮拮抗剂（44.8％）（表2）。表2：倾向评分匹配患者的基线特征超声心动图特征LVEF和RV的FAC表示的平均LV和RV收缩功能分别为36.3％和34.1％。严重持续性低钠血症患者RV的FAC显着降低（28.2％vs37.1％，p0.），而LVEF无差异（38.1％vs35.5％，p=0.）。此外，严重持续性低钠血症患者表现出显着的TR（33.6％vs22.0％，p=0.），PASP≥40mmHg（65.5％vs54.7％，p=0.）和IVC增宽的频率更高（47.0％vs25.2％，p0.）（表3）。RV的FAC的测量误差很小（观察者内部和之间的差异为–0.12％±3.95％和0.10％±4.15％）。RV的FAC测试重复性良好（观察者内组内相关系数为0.89和观察者间为0.80，p0.）。表3：倾向评分匹配患者的超声心动图特征严重的持续性低钠血症和RV的收缩功能严重持续性低钠血症的患者中，RV功能异常的发生率为81.0％（94/），而无严重低钠血症的患者中为33.6％（78/）（x2=69.6，p0.）（表3）。严重的持续性低钠血症与房室功能障碍之间有较强的相关性；相反，没有发现与LV功能障碍有显着相关性。严重的持续性低钠血症与TR≥3级，IVC增宽和PASP≥40mmHg，提示低钠血症与RV功能障碍密切相关。在多变量logistic模型中，RV功能障碍，IVC增宽和TR≥3级与严重持续性低钠血症有独立关联，而与LV功能障碍在统计学上无意义（表4）。严重持续性低钠血症和RV收缩功能及生存率在随访期间，匹配队列中有例患者（46.0％）死亡，其中三分之二发生在1年内（n=，31.6％）。严重持续性低钠血症的患者在随访期间有69例死亡，其中RV功能障碍的患者居多（61/94RV功能障碍与8/22无RV功能障碍）。在单变量Cox回归分析中，年龄，血红蛋白11g/dL的贫血，严重的持续性低钠血症，先前使用β受体阻滞剂和RV的FAC降低是全因死亡的重要预测指标（表1）。严重的持续性低钠血症使死亡风险增加约90％（未经调整的HR1.91，p0.）。RV功能障碍显示死亡危险增加两倍以上，而LV功能障碍未显示出任何此类关联。在多变量Cox模型中，校正年龄，血红蛋白11g/dL和先前使用过β受体阻滞剂后，严重的持续性低钠血症与不良的临床结局独立相关。即使调整了其他重要的预测指标，包括严重的持续性低钠血症，RV功能障碍仍显示出最强的死亡预后价值（表5）。当我们根据sNa和RV的FAC将患者分为四组时，Kaplan-Meier生存曲线显示，患有严重持续性低钠血症和RV功能障碍的患者预后最差，其次是无低钠血症和无RV功能障碍的RV功能障碍的患者。然而，低钠血症与无RV功能障碍的患者的临床预后无关。不论是否患低钠血症，RV功能障碍均与患者生存期相关。表4：严重持续性低钠血症的不可变和多变量分析表5：全因死亡和多变量cox分析模型根据LV收缩功能进行亚组分析为了评估LV功能对AHF患者严重持续性低钠血症的影响，根据LVEF（≤40％和40％）进行了亚组分析。严重持续性低钠血症的患病率未见差异（33.5％vs39.3％，p=0.）。表明无论LVEF如何，严重的持续性低钠血症都与RV功能异常密切相关（≤40％：校正后的OR值为7.15，95％CI为3.55?14.41，p0.；40％：校正后的OR为11.59，95％CI为7.81-19.67，p0.）。表明在低钠血症的发展过程中，RV的功能是非常重要的。图2：根据血清钠和右心室（RV）分数及面积变化（FAC）得出的Kaplan-Meier生存曲线本项研究的主要发现如下：（1）在AHF中，严重的持续性低钠血症与RV功能异常呈显现独立相关性；（2）严重的持续性低钠血症和RV功能障碍都是随访期间全因死亡率的重要预测指标；（3）严重持续性低钠血症在改善RV功能障碍后与死亡无关，但无论LV功能障碍如何，均与低钠血症和死亡无关；（4）RV功能障碍能增强对严重持续性低钠血症患者的风险预测。RV功能障碍是HF患者低钠血症的重要特征尽管以前的研究评估了HF患者低钠血症的情况，但HF患者低钠血症的机制和不良预后尚不清楚。事实上，单纯的LV功能障碍并不能解释低钠血症的病因或临床特征。在美国的一项研究中纳入名患有HF的非卧床患者（例LVEF降低，例保留LVEF）中，低钠血症的发生率与本研究相似（10%），无论LVEF如何，低钠血症都是HF患者的独立预测因子。Rusinaru等人表明EF保留的HF患者入院时出现低钠血症占25.4％，其发生率至少与EF降低的HF登记处观察到的发生率相似。与之前的研究结果一致，我们的分析表明，LVEF40％和≥40％的患者之间严重持续性低钠血症的患病率没有差异（3.9％vs4.5％，p=0.）。此外，在PS匹配人群中，LV功能障碍与严重的持续性低钠血症没有显着相关性（p=0.）。相比之下，患有严重持续性低钠血症的患者，RV功能障碍非常普遍，风险增加了八倍以上。此外，严重的持续性低钠血症与IVC增宽和TR相关，与RV功能障碍相一致。这些结果提供了HF低钠血症和RV功能之间强关联的第一个证据，以及HF低钠血症的病理生理机制的不同观点。HF中低钠血症和RV功能障碍的机制尽管HF患者低钠血症的发病机制是多因素的，但一般认为低钠血症是由于HF患者心输出量降低时，动脉压力感受器舒张减少而导致的AVP的非渗透性释放所致。然而，由于LV预负荷和心室相互依赖性的降低，RV功能障碍的患者早期就会出现心排血量降低，而LV功能障碍可通过心室扩张来代偿以缓解心排出量降低的现象。这在RV梗死引起的心源性休克中尤为突出。AVP还可在门静脉高压症中通过全身动脉血管舒张而非渗透性释放，这通常是由肝硬化引起的，但有时也由右HF引起。在一些严重和进行性RV衰竭的患者中，肺动脉压和左心房（LA）压可能由于RV体积小而降低。LA的压力感受器抑制AVP的释放，并促进体液的分泌，以应对心房压力的增加，这种现象被称为HenryGauer反射。理论上，严重房室功能不全引起的低LA压可减弱Henry-Gauer反射，从而抑制AVP的释放。然而，由于RV在HF中的作用相对被忽视直到最近才被重视，需要进一步的研究RV功能障碍和低钠血症之间的关系。RV功能障碍是预后不良的关键因素在本研究中，无论sNa状况如何，RV功能障碍都是长期预后的最强独立预测因子，而低钠血症的预测力随着RV功能障碍的改善而减弱。在多变量Cox回归模型中，RV的FAC降低10％与死亡风险增加30％相关；事实上，即使排除低钠血症，仅RV功能障碍就可使长期死亡率显着增加两倍以上。这样的结果与以前的研究结果一致，该研究表明RV功能在晚期HF中具有独立的预后价值。DiSalvo等人表明与LVEF或运动能力相比，RV的FAC≥35％是HF患者生存率更有力的预测指标。在我们小组先前的研究中，住院期间低钠血症的改善显示，除了血尿素氮（BUN）升高的患者外，AHF患者的预后没有明显改善。低钠血症可能间接反映了AHF患者RV功能障碍的严重程度，因为BUN升高可能表明全身性充血。这暗示低钠血症作为长期预后不良的预测因素的作用可能源于RV功能障碍，因此有必要考虑对RV功能障碍的AHF患者进行密切监测和强化治疗。此外，RV功能障碍可能是HF患者低钠血症的治疗靶点。研究的局限性首先，由于这项研究是来自AHF注册中心的观察性研究，因此可能存在无法测量的混杂变量。其次，我们对严重持续性低钠血症的定义不是标准的，但是，严重的持续性低钠血症作为一种指标，比瞬时测量更适合评估RV功能障碍和低钠血症之间的关系，因为sNa会随药物和体液的变化而不是疾病活动而随时间和动态变化。第三，仅通过二维FAC评估RV功能，这可能不足以准确评估RV。然而，由于在所有参与者中均成功获得了以RV为中心的心尖四腔视图，因此RV的FAC的观察者间变异性较好。最后，研究人群来自韩国的AHF注册中心。因此，需要进一步的国际研究来验证本研究的结果。本研究是一项前瞻性多中心队列研究，共纳入了名RV功能障碍的韩国患者，其中名患有低钠血症。研究发现，在AHF患者中，严重的持续性低钠血症与RV功能障碍呈现独立相关性；且都是随访期间全因死亡率的重要预测指标。但本研究仅纳入了韩国患者，且对于低钠血症的定义不够严格，仍需做进一步的研究。参考文献:HeesunLee,SangEunLee,ChanSoonPark,etal.Hyponatraemiaanditsprognosisinacuteheartfailureisrelatedtorightventriculardysfunction[J].BMJHeart,,(20):-.（图片来源网络）本篇稿件由吴昕泽翻译整理预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
