呼吸系统第一章慢性阻塞性肺疾病COPD [复制链接]

　　慢性阻塞性肺疾病（COPD）
　　

　　慢阻肺是一种具有不完全可逆气流受限（持续性）为特征的肺部疾病，呈进行性发展，主要表现进行性加重的呼吸困难
　　主要包括：慢支，肺气肿
　　最重要特点：
　　不完全可逆的
　　持续性气流受限
　　进展性
　　呼气性呼吸困难
　　

　　慢性阻塞性肺疾病急性发作最常见的原因是
　　A.空气污染
　　B.过敏
　　C.感染
　　D.治疗不规律
　　E.气候变化

『正确答案』C『答案解析』慢性阻塞性肺疾病急性发作最常见的原因是感染。慢性支气管炎最常见的原因是吸烟。

　　COPD病理
　　
　　

　　
　　发病机制考点汇集
　　（1）炎症机制：气道、肺实质及肺血管的慢性炎症是COPD的特征性改变，中性粒细胞的活化和聚集在COPD炎症过程中是非常重要的环节。
　　（2）蛋白酶－抗蛋白酶失衡
　　（3）氧化应激：氧化物，导致蛋白酶－抗蛋白酶失衡。

　　慢性阻塞性肺疾病的慢性气道炎症最主要的效应细胞是
　　A.嗜酸性粒细胞
　　B.树突状细胞
　　C.巨噬细胞
　　D.中性粒细胞
　　E.淋巴细胞

『正确答案』D『答案解析』慢性阻塞性肺疾病的慢性气道炎症最主要的炎症细胞是中性粒细胞。

　　肺泡排空
　　
　　由于肺泡弹性的丧失，支持组织的破坏和小气道狭窄等，导致气流受限和气体陷闭发生
　　

　　小气道堵塞，后果如何？
　　
　　
　　
　　

　　COPD的肺实质改变
　　
　　
　　
　　

　　疾病进展
　　1.通气功能障碍：最大通气量降低，残气量及残气量占肺总量的百分比增加。
　　2.换气障碍：肺泡周围的毛细血管受膨胀肺泡的挤压，肺泡壁的血流量减少，并且肺泡通气不良。如此，肺泡及毛细血管大量丧失，弥散面积减少，产生通气与血流比例失调，出现换气功能障碍。

　　COPD病理生理改变的标志是
　　A.气体交换异常
　　B.黏液高分泌
　　C.肺动脉高压
　　D.肺过度充气
　　E.呼气气流受限

『正确答案』E『答案解析』COPD病理生理改变的标志是不完全可逆性呼气气流受限。

　　慢性阻塞性肺疾病最主要的病理生理特征是
　　A.肺泡弹性回缩力减退
　　B.肺泡通气量下降
　　C.明显的肺外效应
　　D.气道结构重塑
　　E.持续性气流受限

『正确答案』E『答案解析』慢性阻塞性肺疾病最主要的病理生理特征是持续性气流受限（不完全可逆气流受限）。

　　病理生理
　　
　　COPD主要治疗：
　　控制感染；解痉平喘

　　特别提示和总结：
　　
　　

　　COPD临床表现
　　·症状
　　进行性加重的呼吸困难；
　　慢性支气管炎的表现
　　晚期可出现呼吸衰竭
　　体征
　　视诊：桶状胸，呼吸运动减弱
　　触诊：语颤减弱或消失
　　叩诊：过清音，肺下界下移
　　听诊：呼吸音减弱，呼气延长，心音遥远
　　

　　并发症：
　　自发性气胸
　　肺部急性感染
　　慢性肺源性心脏病
　　

　　慢性阻塞性肺疾病的体征不包括
　　A.呼吸音减弱
　　B.支气管呼吸音
　　C.心音遥远
　　D.桶状胸
　　E.呼气相延长

『正确答案』B『答案解析』慢性阻塞性肺疾病的体征：
　　视诊：桶状胸，呼吸运动减弱
　　触诊：语颤减弱或消失
　　叩诊：过清音，肺下界下移
　　听诊：呼吸音减弱，呼气延长，心音遥远

　　男，70岁。因咳嗽、咳痰30年，气短5年，近期加重前来体检。胸部X线片显示双肺透光度增加。其胸部查体最可能出现的体征是
　　A.叩诊过清音
　　B.呼吸音增强
　　C.叩诊实音
　　D.语颤增强
　　E.三凹征

『正确答案』A『答案解析』咳嗽、咳痰30年，胸部X线片显示双肺透光度增加。考虑诊断为慢性阻塞性肺疾病肺气肿，所以选A。

　　COPD检查
　　

　　肺功能检查
　　
　　

严重程度分级

特征

GOLDⅠ：轻度

FEV1/FVC＜70%FEV1≥80%预计值

GOLDⅡ：中度

FEV1/FVC＜70%50%≤FEV1＜80%预计值

GOLDⅢ：重度

FEV1/FVC＜70%30%≤FEV1＜50%预计值

GOLDⅣ：极重度

FEV1/FVC＜70%FEV1＜30%预计值

　　症状评估呼吸困难程度（mMRC问卷）

mMRC分级：

呼吸困难症状

0级

剧烈活动时出现呼吸困难

1级

平地快步行走或爬缓坡时出现呼吸困难

2级

由于呼吸困难，平地行走时比同龄人慢或需要停下来休息

3级

平地行走m左右或数分钟后即需要停下来喘气

4级

因严重呼吸困难而不能离开家，或在穿衣脱衣时即出现呼吸困难

　　急性加重风险评估

稳定期COPD患者病情严重程度的综合性评估及其主要治疗药物

患者综合评估分组

特征

肺功能分级

上一年急性加重次数

mMRC分级

首选治疗药物

A组

低风险，症状少

GOLD1～2级

≤1次

0～1级

SAMA或SABA，必要时

B组

低风险，症状多

GOLD1～2级

≤1次

≥2级

LAMA或LABA

C组

高风险，症状少

GOLD3～4级

≥2次

0～1级

ICS加LABA，或LAMA

D组

高风险，症状多

GOLD3～4级

≥2次

≥2级

ICS加LABA，或LAMA

急性加重程度评估　AECOPD的临床分级

项目

Ⅰ级

Ⅱ级

Ⅲ级

呼吸衰竭

无

有

有

呼吸频率

20～30次/min

＞30次/min

＞30次/min

应用辅助呼吸肌群

无

有

有

意识状态改变

无

无

有

低氧血症

能通过鼻导管或文丘里面罩28%～35%浓度吸氧而改善

能通过鼻导管或文丘里面罩28%～35%浓度吸氧而改善

低氧血症不能通过文丘里面罩吸氧或＞40%浓度吸氧而改善

高碳酸血症

无

有，PaCO2，增加到50～60mmHg

有，PaCO2＞60mmHg或存在酸中*（pH≤7.25）

　　下列肺功能检查结果强烈提示阻塞性通气障碍的是
　　A.FEV1＜80%预计值
　　B.FEV1/FVC＜70%
　　C.FEV＜80%预计值
　　D.残气量＜80%预计值
　　E.肺总量＜80%预计值

『正确答案』B『答案解析』FEV1/FVC＜70%是提示阻塞性通气障碍的肺功能检查。

　　目前用于判断慢性阻塞性肺疾病严重程度的肺功能指标是
　　A.FEV1占预计值百分比
　　B.FVC占预计值百分比
　　C.RV/TLC（残总比）
　　D.MVV占预计值百分比
　　E.FEV1/FVC（一秒率）

『正确答案』A『答案解析』判断慢性阻塞性肺疾病严重程度的肺功能指标是FEV1占预计值百分比。

　　肺功能考点汇集：
　　早期病变：闭合容积增大，动态肺顺应性降低。
　　进展期：
　　通气量降低，残气量及残气量占肺总量的百分比增加
　　肺总量（TLC）和残气量（RV）增高，肺活量（VC）减低
　　一秒率（FEV1/FVC）：评价气流受限的敏感指标
　　FEV1%预计值：是评估COPD严重程度的常用指标

　　COPD的诊断
　　
　　诊断要点
　　慢支病史
　　肺气肿的临床表现
　　胸部X线检查
　　肺功能检查

　　男，60岁。反复咳嗽12年，活动后气促5个月。咳嗽于每年冬春季发作，每次持续2～3个月，经抗感染治疗可好转。吸烟40余年，约20支日。查体：双肺呼吸音低，右下肺可闻及少量细湿啰音。胸部X线片示双肺纹理增多。肺功能检查残气量增高，FEV1/FVC0.55。最可能的诊断是
　　A.特发性肺纤维化
　　B.肺结核
　　C.支气管哮喘
　　D.慢性阻塞性肺疾病
　　E.支气管扩张

『正确答案』D『答案解析』长期咳、痰、喘，吸烟40年。胸部X线片示双肺纹理增多，FEV1/FVC0.55＜70%。最可能的诊断是慢性阻塞性肺疾病。

　　治疗
　　急性加重期治疗
　　稳定期治疗
　　急性加重期的处理
　　1.氧疗
　　2.支气管扩张剂
　　3.抗感染治疗
　　4.糖皮质激素应用
　　稳定期治疗：
　　A.戒烟；
　　B.药物治疗：
　　支气管舒张剂。
　　糖皮质激素：对重度和极重度（Ⅲ级和Ⅳ级）患者、反复加重患者，可长期吸入氟替卡松、布地奈德。
　　C.长期家庭氧疗（LTOT）：提高生活质量和生存率。
　　氧低+并发症
　　指征
　　①PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，有或没有高碳酸血症；（氧低）②PaO～60mmHg，或SaO2＜89%，并有肺动脉高压、心力衰竭、水肿或红细胞增多症（血细胞比容＞0.55）。

　　长期家庭氧疗（LTOT）是延缓肺动脉高压发生，改善极重度COPD患者预后的重要措施
　　LTOT家庭长期氧疗
　　用法：吸氧浓度（%）=21+4×氧流量（升/分钟）
　　用鼻导管吸氧，氧流量为1.0～2.0L/min，吸氧时间10～15h/d。
　　目的：
　　PaO2≥60mmHg
　　和（或）SaO2≥90%。
　　特点：长时间；低流量低浓度
　　

　　女性，63岁，经常在冬季和季节转变时咳嗽，咳痰史8年，近3年来活动时气急，近2天因受凉咳嗽，气急加重，咳*痰，双肺散在干、湿性啰音，心率次/分，下列哪项治疗措施是最重要的
　　A.持续低流量吸氧
　　B.使用氨茶碱等平喘药
　　C.选用氨溴索等祛痰药
　　D.超声雾化吸入
　　E.选用有效抗菌药

『正确答案』E『答案解析』慢性阻塞性肺疾病急性加重期的治疗最重要的是抗感染。

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