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利尿剂：是作用于肾脏，能增加电解质特别是Na+和水的排出，使尿量增加的药物。该类药物通过作用于肾单位不同部位而产生利尿作用。分5类：
（1）袢利尿剂：又称高效利尿剂。
（2）噻嗪类和类噻嗪类利尿剂：又称中效利尿剂。
（3）留钾利尿剂：又称低效利尿剂。作用在远曲小管和集合管。
考点
（4）碳酸酐酶抑制剂：代表药有乙酰唑胺。
（5）渗透性利尿药：又称脱水药，甘露醇。
第一亚类 袢利尿剂
代表药物：呋塞米、布美他尼、依他尼酸、托拉塞米
一、药理作用与作用机制
1.增加Na+和Cl-的排泄而产生利尿：袢利尿剂，又称Na+-K+-2Cl-同向转运抑制剂。特异性地与Cl-结合位点结合而抑制分布在髓袢升支粗段管腔膜侧的Na+-K+-2Cl-同向转运子，从而抑制Na+、Cl-的重吸收，降低肾的稀释与浓缩功能，排出大量接近于等渗的尿液。
考点
2.改变其他离子的排泄：①K+的排泄增加；②Ca2+、Mg2+的排泄增加。大剂量的呋塞米也可以抑制近曲小管的碳酸酐酶活性，使HCO3-排出增加。
3.减少外周血管阻力：舒张静脉血管。对心力衰竭的患者，在其利尿作用发生前就能产生有效的血管扩张作用。呋塞米和依他尼酸能迅速增加全身静脉血容量，降低左室充盈压，减轻肺淤血。
二、临床用药评价
（一）作用特点
1.呋塞米、布美他尼、托拉塞米和依他尼酸四个药物既可以口服也可以经肠道外给药。
2.呋塞米、布美他尼和托拉塞米的结构中都含有磺酰胺基团；依他尼酸则是一个非磺酰胺衍生物的袢利尿剂，与其他袢利尿剂比较耳*性更大，主要用作对磺酰胺类药物过敏者。
考点
（二）临床应用
1.主要用于治疗肺水肿和充血性心力衰竭引起的外周性水肿及治疗其他病因性水肿。
（1）水肿性疾病：包括心脏性水肿、肾性水肿及肝硬化腹水。
（2）急性肺水肿和脑水肿的救治。
2.预防急、慢性肾衰竭：增加尿量和K+的排出，冲洗肾小管，其可扩张肾血管，增加肾血流量和肾小球滤过率。
3.治疗高血压：作用不如噻嗪类，伴有肾功能不全（GFR）＜30ml/min时或出现高血压危象时，可使用袢利尿剂。
考点
4.袢利尿药常用于溴化物、氟化物和碘化物的中*加速*物的排泄。
5.高钾血症、高钙血症
6.袢利尿药抵抗：应对措施有：①限制患者的液体及钠盐的摄入量；②改变袢利尿剂的用量、用法；③加用能产生利钠效果剂量的醛固酮拮抗剂；④与噻嗪类利尿剂短期联合使用；⑤改口服为静脉持续滴注等。
（三）药物相互作用
（1）与氨基糖苷类及顺铂合用，加重耳*性。
（2）与强心苷类合用，加大强心苷类诱发心律失常的风险。
（3）与非甾体抗炎药、丙磺舒合用，利尿作用被减弱，肾*性增加。
（4）与噻嗪类利尿剂合用，两药具有协同作用，产生更强、更持久的利尿作用。
（四）典型不良反应
1.常见水、电解质紊乱：低血容量、低血钾、低血钠、低氯碱血症、低血镁（长期）（五低）等。
2.低钾血症：该类药增加盐和水的排泄，因而加强集合管K+和H+的分泌所致。低血钾可增强强心苷对心脏的*性，对肝硬化患者可能诱发肝性昏迷。
3.长期用药时多数患者可出现高尿酸血症（一高）。
4.耳*性呈剂量依赖性，表现为耳鸣、听力减退或暂时性耳聋。多发生于频繁、快速静脉输注给药；口服方式给药较少发生。依他尼酸更容易发生耳*性。布美他尼的耳*性最小（为呋塞米的1/6）。为避免发生耳*性，呋塞米的输注速率不宜超过4mg/min。
5.其他：可引起高血糖（但很少导致糖尿病）；升高LDL-C和三酰甘油、降低HDL-C；引起恶心、呕吐，大剂量时尚可出现胃肠出血。
（五）禁忌证
（1）严重低钠血症和低钾血症。
（2）肾衰竭无尿患者。
（3）对磺胺药过敏者（主要针对含磺胺基团的袢利尿药）。
（4）肝昏迷前期或肝昏迷患者。
（5）严重排尿困难（如前列腺肥大）者。
（六）特殊人群用药
1.美国FDA将依他尼酸、托拉塞米的妊娠用药安全分级为B级。
2.呋塞米和布美他尼属C级。利尿作用可减少母体产乳。
三、代表药品-呋塞米
①充血性心力衰竭、肝硬化、肾脏疾病（肾炎、肾病及各种原因所致的急、慢性肾衰竭），与其他药物合用治疗急性肺水肿和急性脑水肿等。②高血压危象。③高钾血症及高钙血症。稀释性低钠血症（尤其是当血钠浓度低于mmol/L时）。④预防急性肾衰竭。⑤抗利尿激素分泌过多综合征（SIADH）。⑥急性药物、*物中*，如巴比妥类药物中*等。
考点
（1）存在低钾血症或低钾血症倾向时，应注意补充钾盐；
（2）糖尿病、高尿酸血症或痛风、急性心肌梗死、胰腺炎或有此病史者慎用；
（3）无尿或严重肾功能不全者慎用；
（4）为避免夜尿过多，应该白天给药；
（5）可直立性低血压。
钾、糖、肾、夜、血→加糖深夜学。
相互作用
（1）与抗组胺药合用时耳*性增加，易出现耳鸣、头晕、眩晕。
（2）糖皮质激素、盐皮质激素、促肾上腺皮质激素及雌激素能降低本品的利尿作用，并增加电解质紊乱尤其是低钾血症的发生机会。
（3）与拟交感神经药及抗惊厥药物合用，利尿作用减弱。
（4）与碳酸氢钠合用，发生低氯性碱中*机会增加。
（5）与美托拉宗（利尿药）合用，可引起严重的电解质紊乱。
第二亚类 噻嗪类与类噻嗪类利尿药
一、药理作用与作用机制
1.利尿作用：抑制远曲小管近端的Na+-Cl-共转运子的功能，促进肾小管液中Na+、Cl-和水的排出。促进了K+-Na+交换。尿中除排出Na+和Cl-外，K+的排泄也增多，长期服用可引起低血钾。本类药对碳酸酐酶有一定的抑制作用，故略增加HCO3-的排泄。
2.治疗水肿：可用于各种原因引起的水肿。对轻、中度心源性水肿疗效较好，是慢性心力衰竭主要治疗药物之一。
考点
3.抗利尿作用：抑制磷酸二酯酶活性的作用，增加cAMP在远曲小管和集合管的含量。促进水的重吸收，尿量减少，产生抗利尿作用，可用于治疗肾性尿崩症及加压素无效的垂体性尿崩症。
4.降血压作用：常用的抗高血压药，用药早期通过利尿、减少血容量而降压，长期用药则通过扩张外周血管而产生降压作用。本类药物是治疗高血压的基础药物之一。
5.高尿钙：促进远曲小管由甲状旁腺激素（PTH）调节的Ca2+重吸收过程，而减少尿Ca2+含量，用于高尿钙伴肾结石者,也可以预防绝经后骨质疏松。
二、药物相互作用
1.噻嗪类利尿药与其他抗高血压药合用为治疗性联合，可以增加降压作用。
2.与非甾体抗炎药（包括选择性和非选择性COX-2抑制剂）合用，它们可以弱化噻嗪类利尿药的利尿作用。
3.与两性霉素B、糖皮质激素合用，增加噻嗪类利尿药引起的低钾血症的风险。
三、典型不良反应及禁忌
（一）典型不良反应
1.抑制胰岛素释放，升高血糖。
2.升高血脂：噻嗪类利尿药升高LDL、总胆固醇和三酰甘油水平。
3.性功能减退，皮肤反应（如光敏反应和皮疹）等。
引起低钾、低钠、低镁、低氯及高钙、高血糖、高尿酸、高氨。（四低，四高）
（二）禁忌证
对本类药或含有磺酰胺基团药过敏者、痛风患者、低钾血症者、无尿或肾衰竭者。
考点
四、代表药品
氢氯噻嗪
1.利尿作用：用于水肿性疾病（轻中度）。
2.降压作用：高血压（基础用药）
3.抗利尿作用：中枢性或肾性尿崩症。
4.特发性高尿钙症。
考点
关于噻嗪类利尿药的描述，错误的是
A.痛风患者禁用
B.糖尿病患者慎用
C.可引起低钙血症
D.肾衰竭者禁用
E.可引起血氨升高
『正确答案』C
『答案解析』可引起高钙，不是低钙，故选C。
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