北京哪家医院白癜风最好 http://www.jk100f.com/患者类型
√心衰患者
√呼吸困难患者
出血与缺血风险评估
GRACE风险评分项目得分年龄：40-49岁25心率：-（次/分）38动脉收缩压：-mmHg43肌酐水平：1.60-1.90mg/dL13Killip评级：Class心肌酶水平升高：否0ST段变化：是28入院时心脏骤停：否0得分：高危（分）CRUSADE风险评分项目得分红细胞比容：≥40%0血肌酐清除率：60-90Ml/min17收缩压：-mmHg5心率：≥次/分11性别：男0是否心力衰竭：是7既往血管疾病：是6糖尿病：否0得分：高危（46分）
本病例抗血小板策略的重点
●老年ACS患者同时存在较高的出血风险与缺血风险，在选择抗血小板药物时应注重出血与缺血的平衡；
●ACS合并心力衰竭的患者，其缺血和出血风险均较高，针对此类患者，临床治疗应更加积极，尤其是抗血小板治疗。
援引指南或证据
●PLUTO-CHF研究显示，与单用阿司匹林相比，氯吡格雷联合阿司匹林可显著降低充血性心力衰竭患者的血小板活性。
●丹麦一项大规模临床注册研究也显示，对于接受非介入治疗合并心力衰竭的心肌梗死患者，应用氯吡格雷抗血小板治疗能使患者全因死亡率下降约14%。而其他抗血小板药物在ACS合并心力衰竭患者中的疗效与安全性还有待进一步研究证实。
●替格瑞洛不良反应在PLATO研究中，替格瑞洛组和氯吡格雷组分别有13.8%和7.8%的患者报告了呼吸困难的不良反应（包括活动时呼吸困难、静息时呼吸困难、劳累性呼吸困难、阵发性夜间呼吸困难和夜间呼吸困难）。研究者认为替格瑞洛组2.2%的患者和氯吡格雷组0.6%的患者发生的呼吸困难与接受的治疗有因果关系，其中少数为严重不良反应（替格瑞洛组0.14%，氯吡格雷组0.02%）。呼吸困难症状多为轻度至中度，多数在治疗开始后早期单次发作。与氯吡格雷相比，接受替格瑞洛治疗的哮喘/COPD患者发生非严重呼吸困难（替格瑞洛组3.29%，氯吡格雷组0.53%）和严重呼吸困难（替格瑞洛组0.38%，氯吡格雷组0.00%）的风险加大。在绝对值方面，该组的风险高于总体PLATO人群的风险。这些呼吸困难事件中约有30%在7天内消除。PLATO中包括了基线即有充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺病或哮喘的患者，这些患者和老年患者中报告呼吸困难者更多。替格瑞洛组0.9%的患者因呼吸困难停用研究药物，氯吡格雷组为0.1%。替格瑞洛组较高的呼吸困难发生率与新发或恶化的心肺疾病无关。替格瑞洛对肺功能检查无影响。
病史资料（男，43岁）
就诊时间：年8月12日。
主诉：反复心前区疼痛、气促18天。
现病史：年7月25日晚11点左右无明显诱因出现心前区剧烈压榨性疼痛，疼痛不向其它部位放射，伴有气促、呼吸困难不能平卧，全身大汗，无恶心呕吐，无咳痰，休息后未缓解，于7月26日前往当地诊所行输液治疗（具体用药不详），症状未能改善。7月27日就诊于外院，完善相关检查后考虑“急性心肌梗死”，于年7月28医院诊治，入院心电图示广泛前壁、高侧壁、下壁ST段改变并Q波形成，查肌钙蛋白39.ng/ml，BNPpg/ml，心肌酶学示CK.6U/L，CK-MB67.2U/L，心脏彩超示室壁瘤形成并室间隔穿孔（双向过膈血流信号，左向右Vmax3.09m/s，右向左Vmax1.5m/s）可能性大，左心功能减退（EF48%），考虑急诊PCI及溶栓治疗时间窗已过，予以抗感染、强心、利尿、抗心衰、抗凝、抗血小板聚集、扩管、护心、改善微循环、维持水电解质平衡及行IABP改善心功能等治疗，症状虽有减轻，但仍有胸痛、胸闷、气促等不适，8月3日复查心脏彩超室间隔穿孔血流较前有加重，心功能进一步下降（双向过膈血流信号，左向右Vmax4.22m/s，右向左Vmax1.88m/s），为进一步诊治，来我院。
危险因素：吸烟，饮酒，高血压病。
体格检查：体温37.5℃，脉搏次/分，呼吸23次/分，血压/68mmHg。急性面容，神志清楚，精神尚可，被动体位，查体合作。唇无紫绀，颈软无抵抗，颈静脉充盈，甲状腺无肿大，无血管杂音，气管居中，肝颈静脉回流征阳性。胸廓无畸形，双侧呼吸动度对称，语颤无增强，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，双上肺可闻及哮鸣音、双下肺野可闻及湿啰音，左侧较明显。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线外0.5cm，可触及细震颤，心界扩大，心率次/分，律不齐，胸骨左缘三、四肋间可闻及收缩期4/6级杂音，向剑突下传导。腹部平软，全腹无压痛及腹肌紧张，未触及腹部包块，肝、脾肋缘下未触及，莫菲氏征阴性，双下肢无水肿。
实验室检查：cTnT高，血红蛋白浓度低，血糖高，甘油三酯高，谷氨基酸转氨酶高，总蛋白，白蛋白和白球比较低，促甲状腺素颜高，血小板压积高。
入院心电图：广泛前壁、高侧壁、下壁ST段改变并Q波形成，窦性心动过速，QRS低电压，异常ECG。
彩色超声诊断报告：室壁瘤形成并室间隔穿孔（双向过膈血流信号，左向右Vmax3.09m/s，右向左Vmax1.5m/s）可能性大，左心功能减退（EF48%）。
术前用药情况：阿司匹林mg负荷剂量；氯吡格雷mg负荷剂量。
造影及手术过程
本院冠脉造影结果及LV造影有VSR及前降支中段严重狭窄病变，有VSR封堵及冠脉血运重建指征，向家属交待病情及手术风险后，家属签字要求行VSR封堵术及PCI术处理前降支中段严重狭窄病变。
上台时患者烦躁不安，呼吸急促，心率快（次/分），血压/70mmHg，考虑急性左心衰发作，吗啡0.3mg、西地兰0.2mg静推注射硝普钠50mg+NS50ml静脉泵入，取仰卧位，常规消*铺巾，2%利多卡因麻醉后穿刺右侧颈静脉，置入6F血管鞘，穿刺左侧股动脉时，患者出现室颤，予以J除颤，同时予以胸外按压，后恢复窦性心律，同时请麻醉科气管插管，气管插管以前室颤再次发作，予以除颤2次同时予以胸外心脏按压，予以肾上腺素1mg静推，碳酸氢钠注射液ml静滴，可达龙mg静脉推注，继以mg+GSml静滴维持，患者心率恢复为窦性心律，心率~次/分，血压80/50mmHg，气管插管成功后穿刺左股动脉成功，置入6F血管鞘，静推肝素0U。
术中用药：肝素；
PCI术后及随访
术后心电图：窦性心律，右束支传导阻滞，左后分支传导阻滞，前间隔心肌梗死，T波异常，可考虑为侧壁心肌缺血，异常ECG。
术后给药情况：阿司匹林mgqd；氯吡格雷75mgqd；肝素；
随访结果：目标处理血管PTCA+STENTING成功、VSD封堵术成功；建议：6月后冠脉造影检查。
病例总结
ACS患者抗血小板治疗一定要平衡出血与缺血风险，东亚人群是出血风险高于缺血风险，鉴于氯吡格雷年的中国临床经验，氯吡格雷出血风险低，是东亚ACS患者抗血小板治疗更好的选择。临床用药时一定要仔细阅读药品的说明书，注意替格瑞洛可引起呼吸困难、缓慢性心律失常、治疗期内肌酐和尿酸升高的程度稍高于氯吡格雷组等不良反应，所以此类患者应谨慎使用替格瑞洛。ACS合并心衰的患者缺血和出血风险均较高，针对此类患者，临床治疗应更加积极，尤其是抗血小板治疗。
用药体会
ACS合并心力衰竭的患者，其缺血和出血风险均较高，针对此类患者，临床治疗应更加积极，尤其是抗血小板治疗。替格瑞洛可引起呼吸困难、缓慢性心律失常、治疗期内肌酐和尿酸升高的程度稍高于氯吡格雷组等不良反应，所以遇到此类患者，应该谨慎使用替格瑞洛。
医院及科室介绍
医院心血管内科的学科创始人为有“中国心电学史上的巨人”之称的王肇勋教授。他于上个世纪30年代从美国带回国内第一台心电图机，并在湘雅开创了国内最早的心电图学和心血管内科专业学科。年8月，随着湖医院（医院前身）的建立，王肇勋教授来到附属第二院开始组建内科心血管专业组。学科在年完成了湖南省首例心导管检查，60年代初期在省内最早开展了心导管、心血管造影等有创性检查，年开始了人工心脏起搏器的临床应用。年成为首批硕士学位授予点。年建立湖南省心血管研究室。年在国内较先开展超声心动图临床应用的系列研究。年成为首批具有博士学位授予权单位。年成立湖南省第一个专业心导管室。2年被评定为湖南省重点建设学科，并于同年建立了湖南省心脏介入中心。年被评为国内首批卫生部重点专科，同时为国家心血管介入培训基地，年成立中南大学血脂与动脉粥样硬化研究所。目前科室有工作人员人，其中医师37人，正高级职称14人，副高级职称8人，博士生导师5人，湘雅名医2人，其中13人有出国留学及培训经历。
医师介绍
阳辉，医学博士，医院心内科主治医师。主要研究方向包括心律失常介入治疗及心脏重症的诊断与治疗。国内外期刊发表论文多篇，作为参加者获医院医疗新技术一等奖，参与多项国家及省部级科研项目。
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