白癜风需要住院吗 http://baidianfeng.39.net/a_yqyy/141203/4528971.html陈牧雷
首都医科医院
医学博士，首都医院内科教研室副主任、心内科副主任、冠心病监护室主...
心力衰竭是神经内分泌失调的一种状态。肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活和交感神经激活加剧心衰发作，RAAS激活产生血管紧张素Ⅱ、交感神经激活产生去甲肾上腺素持续作用于心肌，对心肌有*性损伤作用，且慢性肾上腺素能系统激活介导心机重构（心脏扩大、心力衰竭）。神经内分泌失调是心血管疾病的恶性循环链起到重要的作用。而心率是交感神经系统激活的“窗口”。
（一）静息心率是慢性心力衰竭患者心血管发病、死亡的强有力预测因子。
静息心率增快与慢性心力衰竭疾病风险增高有着紧密的关系。而低水平心率带来有益影响。SHIFT研究结果示：在慢性收缩性心衰患者中，心率高于中位数人群比心率低于中位数人群事件发生风险较高，证实心率在心力衰竭发展中起到重要作用。慢性心衰患者传统药物（包括最大耐受剂量β受体阻滞剂）治疗中，心率≥70次/分且应用β受体阻滞剂受限，联合伊伐布雷定可进一步降低心源性死亡或者心衰再入院风险，改善预后，研究结果表明了伊伐布雷定通过降低心率明显改善心力衰竭的临床结局。慢静息心率对慢性心力衰竭有益，其可能病理生理学机制：1、心率降低可以降低心肌收缩力和收缩压从而使心肌氧耗降低。2、延长心室舒张期充盈时间，增加冠脉舒张期血液灌注，继而预防了心内膜下心肌缺血、改善心脏功能。3、交感神经过度激活加快心力衰竭的疾病进展。β受体阻滞剂抑制交感神经、RAAS系统过度激活继而降低心率，改善心力衰竭患者的预后。
（二）但关于静息心率与急性心力衰竭关系近些年研究报道较少。
（1）负相关。
1.1在葡萄牙进行的一项急性心力衰竭（AHF）注册研究，研究周期：年1月至年12月，共分析了名受试者，年龄中位数78岁，入院心率中位数87次/分(范围35～次/分)；个人(所占46.5%)入院心律为房颤；人(53.7%)为射血分数减低的心力衰竭；32%的患者入院时有心动过速。在12个月的随访中，共有人死亡，其中23人为院内死亡。死亡率随入院心率降低而增加。校正多变量后，入院心率≥次/分组12月的死亡率是＜次/分组的0.57(95%CI:0.39–0.81)，心率每增加10次/分HR为0.92(0.85–0.98)。死亡与急诊入院心率的相关性在窦性心率组和收缩功能降低组更强。87名入院心动过速，心率≥次/分，出院控制心率＜80次/分的心衰患者死亡率为14.9%，其他患者的死亡率为37.7%。表明：急性心力衰竭急诊入院静息心率越低预后越差。研究表明：心率快、血压高的AHF入住重症监护时间较心源性休克引起AHF明显缩短。推测在急性心力衰竭发作这种应激状态，心率增快是心脏储备能力较好、自主神经能够发挥调节作用的重要标志。急性症状恶化引起机体内源性儿茶酚胺增加，引起AHF入院心率增高。但是AHF的入院静息心率越低，反应机体的心率变异性越差，心脏一般状态及预后较差。运动时心率变时功能障碍提示慢性交感神经持久兴奋，可导致β受体下调，使β受体敏感性下降，最终导致心功能降低和预后不良。
（2）正相关。
2.1学者HiroyukiTakahama研究[9]分析名急性心力衰竭患者住院心率下降幅度与出院后预后的关系。在平均1.9年的随访中，76人死亡，55人因心力衰竭再住院。研究发现出院时心率并不影响此后的心脏事件(风险比
:1.00[95%CI;0.99–1.02],p=0.22)；而住院患者接受β受体阻滞剂心率下降幅度则是预测心脏事件指标(HR:0.89[0.84–0.96],p0.)；住院心率显著下降组(心率下降幅度≥27次/分，从入院时的±24次/分降至出院时的65±11次/分)心脏事件发生率显著低于住院心率未显著下降组(心率下降幅度≤26次/分，从入院时的74±14次/分降至出院时的71±14次/分)。住院心率显著下降组接受β受体阻滞剂治疗者心脏事件降低更显著。住院心率下降幅度对心脏事件的预测价值高于收缩压的变化和BNP。
2.2Greene于年在NatureReviewsCardiology提出了“易损期”（vulnerablephase）这个概念。急性心衰出院后早期死亡或再住院高发时期，主要被认为出院后2～3个月。此期机体血液动力学不稳定期、心室充盈压升高、心室受损、功能降低。正确干预心脏易损期对改善AHF预后至关重要[10]。EVEREST大型研究纳入例心衰恶化入院患者，出院后快心室率（≥70次/分）与易损期死亡和再住院相关，与基线心率无关。日本一项研究：入选了第一次急性心衰出院后的名患者，随访周期为±天，分析再住院高危患者独立因素。出院时心率≥75次/分是AHF再入院的独立预测因素之一。EFFECT-HF研究、OFICA等研究均证实了心衰易损期心率增快与心衰患者预后密切相关。
(三)在射血分数保留的心力衰竭人群中，低水平心率有改善心衰的预后作用么？
研究发现：采用OPTIMIZE-HF研究人群中射血分数保留的心力衰竭，以70次/分为节点，出院低静息心率与降低全因死亡率独立相关，但是并不改善再住院率。
我国AHF心率控制现状
中国心衰注册登记研究（CHINA-HF）结果示：出院时平均心率为75次/分，β受体阻滞剂出院使用率50%。在QUALIFY研究中，我国住院心衰患者出院时平均心率78.4次/分，心衰患者心率控制欠佳。
AHF的心率控制建议
年ESC在急性心力衰竭循证药物治疗建议，除了心源性休克外，在AHF住院时，特别是β受体阻滞剂能安全地继续使用。这源于β受体阻滞剂药理作用：抑制交感神经系统活性，减少去甲肾上腺素对心肌的*性作用，抑制心力衰竭心肌细胞凋亡，减少心肌重构，改善患者生活质量、改善预后。CIBIS-II、MERIT-HF和COPERNICUS均证实β受体阻滞剂显著降低心衰猝死率。处于血压偏低、一定的水负荷的急性心衰易损期，β受体阻滞剂使用受限，联合伊伐布雷定控制心率：伊伐布雷定是选择性抑制窦房结If电流以降低心率，延长心脏舒张期时间，改善冠脉灌注，增加每搏输出量，而对心内传导、心肌收缩力或心室复极化、血压无影响。但从长远方面出发，伊伐布雷定不能替代β受体阻滞剂改善心肌重构、改善长期预后，目前仍缺乏临床证据。β受体阻滞剂仍是心率衰竭的长期用药。各指南针对于慢性心力衰竭心率建议均控制55～60次/分。而对于AHF心率控制目标仍不清楚。
心衰合并房颤的心率控制
心衰合并房颤的心率控制重要性、目标心率仍不明确。研究表明：心衰合并房颤的心率基线水平与预后无明显相关性。没有足够证据证实β受体阻滞剂能改善心衰合并房颤的长期预后。而且严格控制心率与高死亡率有关。推测：控制心率的弊端在于心率夜间停搏、心率停搏引起室性心动过速导致死亡。多变的RR间期或者心室停搏是房颤的高危因素。年欧洲心律学会（EHR）/欧洲心力衰竭协会（HFA）联合发布了心力衰竭合并心律失常的共识。心率控制似乎是急性心衰的首选治疗策略。心衰急性期后，应重新评估节律控制的适应症。心衰合并房颤患者中，心率控制不优于节律控制，但有症状性房颤发作患者应尝试节律控制。
结论：目前关于急性心力衰竭的心率与预后相关研究甚少。急性心力衰竭入院心率增快考虑与神经内分泌失调有关。心率增快早期机体处于代偿期，提高心排血量，维持脏器及代谢需求。持续心率增快，心功能越来越差，加重心肌重构，心力衰竭恶化。在心肌易损期尽早控制心率，主张推荐：β受体阻滞剂使用基础上联合伊伐布雷定控制心率。
作者：郑丽华陈牧雷
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